La metástasis ósea (M1) se define como la propagación de un foco canceroso, procedente de un tumor primario localizado en otro órgano.

Existen varios tumores primarios que poseen una gran predisposición para metastatizar a nivel del hueso; por orden de frecuencia: pulmón, mama, próstata, riñón y tiroides1.

¿Ahora bien, todos los tumores producen el mismo tipo de lesión?, la respuesta es claramente No. Un ejemplo de ello serían los tumores de tiroides, melanoma, riñón y área otorrinolaringológica que son habitualmente de carácter osteolítico. De características osteoblásticas en las neoplasias de próstata y tumor carcinoide. Y de tipo mixto en el caso de mama, pulmón, bronquio, esófago, colon y páncreas.

Las lesiones líticas, son las que mejor responden al tratamiento. En este caso se produce una resorción ósea, disminuyendo la densidad ósea y alterando la arquitectura esquelética.

En cambio, las lesiones osteoblásticas, producen secundariamente una formación ósea incontrolada por parte de las células metastásicas.

Esta afectación ósea metastásica genera, no sólo un impacto negativo en el estado funcional, sino también en el estado de ánimo, principalmente cuando el dolor no se consigue controlar con analgesia 2; de ahí la importancia del papel de la Radioterapia (RT) en el manejo del dolor de las M1 óseas.

Según los datos científicos, la Radioterapia consigue un alivio del dolor entre el 80-90% de los pacientes, y se mantiene controlado en un 55-60% durante al menos 1 año.3,4

Dichos efectos se consiguen gracias a la capacidad que posee la RT, para producir osificación sobre el hueso enfermo y disminuyendo la actividad de los osteoclastos y de las células tumorales5.

Sin embargo, dentro del tratamiento de las lesiones óseas con intención antiálgica, existe un fenómeno denominado “pain flare6,7,8,9, definido en la literatura como un incremento del dolor en más de dos puntos en la Escala Visual Analógica (EVA) respecto al dolor basal y/o un incremento en las necesidades de analgesia (mórficos principalmente) en un 25% de la dosis basal, tras la realización de RT.

La hipótesis de aparición de dicho fenómeno se debe a un edema del periostio secundario a la propia RT7. Dicho efecto se produce en un 40% de los pacientes tratados con RT antiálgica y suele mejorar transcurrido un tiempo (24-72h tras su aparición)7, en su defecto si no fuera así el caso, hablaríamos entonces de una progresión del dolor, ya fuera por mala respuesta al tratamiento antiálgico o bien por una complicación de la M1 ósea (fractura por ejemplo).

Por otro lado, estos estudios hacen referencia a que existe una mejor respuesta a la RT en aquellos pacientes que presentan dicho fenómeno7,8.

La gran mayoría de estudios que hacen referencia al control del “pain flare” hacen referencia al uso de la dexamentasona en dosis de 8mg antes y después del tratamiento, reduciendo la incidencia de “pain flare” en un 22% 10,11,12.

Niglas M et a l11, tras una revisión de la literatura concluyó que “el uso profiláctico de la dexametasona debería ser adoptado como estándar en el cuidado de pacientes que han recibido RT paliativa para el tratamiento de las M1 óseas dolorosas”, dado que este fenómeno se podría presentar con una incidencia entre el 11 y el 68%13.

A pesar de que se ha comprobado que la dexametasona reduce la incidencia del mismo11, 12 es necesario de más estudios randomizados para poder contestar a varias preguntas como son:

  1. ¿Se podrían identificar aquellos pacientes de alto riesgo que puedan presentar este fenómeno?
  2. ¿Cuál es el mecanismo biológico de la dexametasona en la prevención del pain flare?
  3. ¿Hay alguna alternativa más de algún agente antiinflamatorio o la combinación de varios?

En conclusión, es por todo lo mencionado anteriormente, es importante la difusión de este fenómeno, ya que su falta de identificación puede hacer creer al profesional médico que el paciente no está haciendo una buena respuesta y, por ende, informar al paciente de una realidad que no es, creando malas expectativas del tratamiento y, en ocasiones el abandono del mismo por parte del paciente

 

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Smith S et at. Painful Boney Metastases. The Korean Journal of Pain, 2013;26(3):223-241.
  2. Mercadante S. Malignant bone pain: pathophysiology and treatment. Pain 1997; 69: 1–18
  3. Mercadante S et al. Tapentadol in cancer pain management: A prospective open-label study. Curr Med Res Opin. 2012; 28 (11):1-5
  4. Chow E, Zeng L, Salvo N, Dennis K, Tsao M, Lutz S. Update on the systematic review of palliative radiotherapy trials for bone metastases. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2011;24:112-24.
  5. Gartrell B et al. Managing bone metastases and reducing skeletal related events in prostate cancer. Clinical Oncology, 2014;11:335-345
  6. Loblaw DA et al. Pain flare in patients with bone metastases after palliative radiotherapy-a nested randomized control trial. Support Care Cancer, 2007, 15(4):451-455.
  7. Hird A et al. Determining the incidence of pain flare following palliative radiotherapy for symptomatic bone metastases: results from three Canadian cancer centers. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009. 75(1):193-197.
  8. Gomez-Iturriaga A et al. Incidence of pain flare following palliative radiotherapy for symptomatic bone metastases: multicenter prospective observational study. BMC Palliative Care, 2015, 14:48.
  9. Chow E et al. Incidence of pain flare in radiation treatment of bone metastases: A literature review. Journal of Bone Oncology. 2014; 3:84-89.
  10. Hird A et al. Dexamethasone for the Prophylaxis of Radiation-induced Pain Flare after Palliative Radiotherapy for Symptomatic Bone Metastases:a Phase II study. Clinical Oncology, 2009, 21:329-335.
  11. Niglas M et al. Should dexamethasone be standard in the prophylaxis of pain flare after palliative radiotherapy for bone metastases?-a debate.  Ann Palliat Med, 2018; 7(2): 279-283
  12. Gorman D et al. The supportive and Palliative Radiation Oncology Service: a dedicated modelfor palliative radiation oncology car. J Adv Pract Oncol, 2015;5:135-140.
  13. Loblaw A et al. Pain flare in patients with bone metastases after palliative radiotherapy-a nested randomized control trial. Support Care Cancer, 2007, 15:451-455.